quarta-feira, 19 de outubro de 2011

 Alunos trabalhando a oralidade no ambiente da sala de AEE.

AUTISMO E ESPECTROS AUTISTAS

HISTÓRICO

O termo autismo vem do grego “autos” que significa “de si mesmo”. Em 1906, Plouller introduziu o termo autista na literatura psiquiátrica. Mas foi Bleuler, em 1911, o primeiro a difundir o termo autismo para referir-se ao quadro de esquizofrenia, que consiste na limitação das relações humanas e com o mundo externo. Em 1943, o psiquiatra americano Leo Kanner, que trabalhava em Baltimore, nos Estados Unidos, descreveu um grupo de onze casos clínicos de crianças em sua publicação intitulada “Distúrbios Autísticos do Contato Afetivo” (Autistic Disturbances of Affective Contact). As crianças investigadas por Kanner apresentavam inabilidade para se relacionarem com outras pessoas e situações desde o início da vida (extremo isolamento), falha no uso da linguagem para comunicação e desejo obsessivo ansioso para a manutenção da mesmice. Segundo Kanner, o autismo era causado por pais altamente intelectualizados, pessoas emocionalmente frias e com pouco interesse nas relações humanas da criança. Em 1944, o pediatra austríaco Hans Asperger, em Viena, descreveu crianças que tinham dificuldades de integrar-se socialmente em grupos, denominando esta condição de “Psicopatia Autística” para transmitir a natureza estável do transtorno. Estas crianças exibiam um prejuízo social marcado, assemelhavam-se com as descritas por Kanner, porém tinham linguagem bem preservada e pareciam mais inteligentes. Entretanto, Asperger acreditava que elas eram diferentes das crianças com autismo na medida em que não eram tão pertubadas, demonstravam capacidades especiais, desenvolviam fala altamente gramatical em uma idade precoce, não apresentavam sintomas antes do terceiro ano de vida e tinham um bom prognóstico. A publicação de Kanner ficou conhecida, enquanto que o artigo de Asperger, escrito em alemão, só foi transcrito para o inglês por Lorna Wing, em 1981. O transtorno de Asperger se diferencia do autismo essencialmente pelo fato de que não se acompanha de retardo ou deficiência de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. A diferença fundamental entre um indivíduo com autismo de alto funcionamento e um indivíduo com transtorno de Asperger é que o com autismo possui QI executivo maior que o verbal e atraso na aquisição da linguagem. Na prática clínica, a distinção fará pouca diferença, porque o tratamento é basicamente o mesmo. É relevante salientar que algumas das especulações da publicação original de Kanner, como a frieza afetiva dos familiares (particularmente a da mãe), de a inteligência das crianças ser normal e de não haver presença de co-morbidade, com o tempo, mostraram-se incorretas. Com a evolução das pesquisas científicas, conclui-se que o autismo não é um distúrbio do contato afetivo, mas sim um distúrbio do desenvolvimento. Em 1976, Lorna Wing relatou que os indivíduos com autismo apresentam déficits específicos em três áreas: imaginação, socialização e comunicação, o que ficou conhecido como “Tríade de Wing”.
DEFINIÇÕES
O autismo é um transtorno definido por alterações presentes antes dos três anos de idade e que se caracteriza por alterações qualitativas na comunicação, na interação social e no uso da imaginação.
Ø  DEFINIÇÃO DA AUTISM SOCIETY OF AMERICAN – ASA (1978)
Autism Society of American = Associação Americana de Autismo.
O autismo é uma inadequacidade no desenvolvimento que se manifesta de maneira grave por toda a vida. Acomete cerca de 20 entre cada 10 mil nascidos e é quatro vezes mais comum no sexo masculino do que no feminino. É encontrado em todo o mundo e em famílias de qualquer configuração racial, étnica e social. Não se consegui até agora provar qualquer causa psicológica no meio ambiente dessas crianças, que possa causar a doença. Segundo a ASA, os sintomas são causados por disfunções físicas do cérebro, verifica dos pela anamnese ou presentes no exame ou entrevista com o indivíduo. Incluem:
1.      Distúrbios no ritmo de aparecimentos de habilidades físicas, sociais e linguísticas.

2.      Reações anormais às sensações. As funções ou áreas mais afetadas são: visão, audição, tato, dor, equilíbrio, olfato, gustação e maneira de manter o corpo.

3.      Fala e linguagem ausentes ou atrasadas. Certas áreas específicas do pensar, presentes ou não. Ritmo imaturo da fala, restrita compreensão de idéias. Uso de palavras sem associação com o significado.
4.      Relacionamento anormal com os objetivos, eventos e pessoas. Respostas não apropriadas a adultos e crianças. Objetos e brinquedos não usados de maneira devida.


Ø  DEFINIÇÃO DO DSM-IV-TR (2002)

O transtorno Autista consiste na presença de um desenvolvimento comprometido ou acentuadamente anormal da interação social e da comunicação e um repertório muito restrito de atividades e interesses. As manifestações do transtorno variam imensamente, dependendo do nível de desenvolvimento e da idade cronológica do indivíduo.


Ø  DEFINIÇÃO DA CID-10 (2000)

Autismo infantil: Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por: a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos, e b) apresentando uma pertubação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interações sociais, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo; Além disso, o transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo: fobias, pertubações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade (auto-agressividade).

SISTEMAS DE CLASSIFICAÇÃO

Os sistemas de classificação mais utilizado para realizar o diagnóstico são:
Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders) – DSM-IV, da Associação Americana de Psiquiatria (APA). Em 2002, o DSM-IV foi revisado (DSM-IV-TR), e a categoria “transtornos invasivos do desenvolvimento” passou a ser intitulada “transtornos globais do desenvolvimento”.

QUADRO 1 – Critérios Diagnósticos para 299.00 Transtorno Autista (DSM-IV-TR).

A.                Um total de seis (ou mais) itens de (1), (2) e (3), com pelo menos dois de (1), um de (2) e um de (3):

(1) Comprometimento qualitativo da interação social, manifestado por pelo menos dois dos seguintes aspectos:

(a) comprometimento acentuado no uso de múltiplos comportamentos não-verbais, tais como contato visual direto, expressão facial, posturas corporais e gestos para regular a interação social.
(b) fracasso em desenvolver relacionamentos com seus pares apropriados ao nível de desenvolvimento
(c) ausência de tentativas espontâneas de compartilhar prazer, interesses ou realizações com outras pessoas (por exemplo, não mostrar, trazer ou apontar objetos de interesse)
(d) ausência de reciprocidade social ou emocional


(2) Comprometimento qualitativo da comunicação, manifestado por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) atraso ou ausência total de desenvolvimento da linguagem falada (não acompanhado por uma tentativa de compensar por meio de modos alternativos de comunicação, tais como gestos ou mímica)

(b) em indivíduo com fala adequada, acentuado comprometimento da capacidade de iniciar ou manter uma conversa

(c) uso estereotipado e repetitivo da linguagem ou linguagem idiossincrática
(d) ausência de jogos ou brincadeiras de imitação social variados e espontâneos próprios do nível de desenvolvimento


(3) Padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses e atividades, manifestados por pelo menos um dos seguintes aspectos:

(a) preocupação insistente com um ou mais padrões estereotipados e restritos de interesse, anormais em intensidade ou foco
(b) adesão aparentemente inflexível a rotinas ou rituais específicos e não-funcionais
(c) maneirismos motores estereotipados e repetitivos (por exemplo, agitar ou torcer mãos ou dedos, ou movimentos complexos de todo o corpo)
(d) preocupação persistente com parte de objetos


B.                Atraso ou funcionamento anormal em pelo menos uma das seguintes áreas, com início antes dos 3 anos de idade: (1) interação social, (2) linguagem para fins de comunicação social ou (3) jogos imaginativos ou simbólicos.

C.                A pertubação não é melhor explicada por Transtorno de Rett ou Transtorno Desintegrativo da Infância.


Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados à Saúde (Internacional Statistical Classification of Diseases and Related Health Problems) – CID-10, da OrganizaçãoMundial da Saúde (OMS).


QUADRO 2- Critérios Diagnósticos para F84 0 Autismo Infantil (CID-10).

Transtorno global do desenvolvimento caracterizado por:

(a) um desenvolvimento anormal ou alterado, manifestado antes da idade de três anos
(b) presença de uma pertubação característica do funcionamento em cada um dos três domínios seguintes: interação social, comunicação, comportamento focalizado e repetitivo. O transtorno se acompanha comumente de numerosas outras manifestações inespecíficas, por exemplo, fobias, pertubações de sono ou da alimentação, crises de birra ou agressividade.


TRANSTORNOS GLOBAIS DO DESENVOLVIMENTO


Termo original em inglês: Pervasive Developmental Disorders.

Segundo o DSN-IV-TR, os Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) caracterizam-se por um comprometimento grave e global em diversas áreas do desenvolvimento: habilidades de interação social recíproca, habilidades de comunicação ou presença de estereotipias de comportamento, interesses e atividades. Os prejuízos qualitativos que definem estas condições representam um desvio acentuado em relação ao nível de desenvolvimento ou idade mental do indivíduo. São considerados Transtornos Globais do Desenvolvimento:


Ø  Transtorno Autista

Ø  Transtorno de Rett

Ø  Transtorno Desintegrativo da Infância

Ø  Transtorno de Asperger

Ø  Transtorno Global do Desenvolvimento Sem outra Especificação


Segundo a CID-10, os Transtornos Globais do Desenvolvimento (TGD) são um grupo de transtornos caracterizados por alterações qualitativas das interações sociais recíprocas e modalidades de comunicação e por um repertório de interesses e atividades restrito, estereotipado e repetitivo. Estas anomalias qualitativas constituem uma característica global do funcionamento do sujeito, em todas as ocasiões. Recomenda-se utilizar, se necessário, um código adicional ara identificar uma afecção médica associada e o retardo mental (F70-F79).


F84 Transtornos Globais do Desenvolvimento:

F84.0 Autismo Infantil

F84.1 Autismo Atípico

F84.2 Síndrome de Rett

F84.3 Outro Transtorno Desintegrativo da Infância

F84.4 Transtorno com Hipercinesia Associada a Retardo Mental e a movimentos Estereotipados

F84.5 Síndrome de Asperger

F84.8 Outros Transtornos Globais d Desenvolvimento

F84.9 Transtornos Globais não Especificados do Desenvolvimento

PREVALÊNCIA E EPIDEMIOLOGIA


A taxa média de prevalência do transtorno autista em estudos epidemiológicos é de 15 casos por 10.000 indivíduos, com relatos de taxa variando de 2 a 20 casos por 10.000 indivíduos. Ainda não está claro se as taxas mais altas relatadas refletem diferenças de métodos do estudo ou um aumento da freqüência do transtorno. No Brasil, ainda não se dispões de estatísticas oficiais. Quanto ao gênero, observa-se uma prevalência do autismo no sexo masculino, havendo uma estimativa de que ele acomete de três a quatro meninos para cada menina. Os indivíduos do sexo feminino tendem a estar mais gravemente afetado sem relação ao sexo masculino. Em relação às variáveis sociodemográficas, o autismo apresenta a mesma prevalência em qualquer grupo social, cultural e racial da população.

DESCRIÇÕES CLÍNICAS



SINTOMAS DO INDIVÍDUO COM AUTISMO


Segundo a ASA (Autism Society of American), indivíduos com autismo usualmente exibem pelo menos metade das características listadas a seguir:
1. Dificuldade de relacionamento com outras crianças

2. Riso inapropriado

3. Pouco ou nenhum contato visual

4. Aparente insensibilidade à dor

5. Preferência pela solidão; modos arredios

6. Rotação de objetos

7. Inapropriada fixação em objetos

8. Perceptível hiperatividade ou extrema inatividade

9. Ausência de resposta aos métodos normais de ensino

10. Insistência em repetição, resistência à mudança de rotina

11. Não tem real medo do perigo (consciência de situações que envolvam perigo)

12. Procedimento com poses bizarras (fixar objeto ficando de cócoras); colocar-se de pé numa perna só; impedir a passagem por uma porta, somente liberando-a após tocar de uma determinada  maneira os alisares)

13. Ecolalia (repete palavras ou frases em lugar da linguagem normal)

14. Recusa colo ou afagos

15. Age como se estivesse surdo

16. Dificuldade em expressar necessidades- usa gesticular e apontar no lugar de palavras

17. Acessos de raiva – demonstra extrema aflição sem razão aparente

18. Irregular habilidade motora – pode não querer chutar uma bola, mas pode arrumar blocos

OBS.: É relevante salientar que nem todos os indivíduos com autismo apresentam todos estes sintomas, porém a maioria dos sintomas está presente nos primeiros anos de vida da criança. Estes variam de leve a grave e em intensidade de sintoma para sintoma. Adicionalmente, as alterações dos sintomas ocorrem em diferentes situações e são inapropriadas para sua idade.



COMPORTAMENTO DO INDIVÍDUO COM AUTISMO


ü  DIAGNÓSTICO PRECOCE DO AUTISMO EM BEBÊ


Diagnóstico precoce = intervenção precoce


A função do diagnóstico não é dar um nome ou um rótulo à criança. Isto seria inútil, senão prejudicial. Ele é um ponto de partida para uma intervenção imediata e para determinação de uma estratégia e direção de um tratamento. Por que tanta pressa? Porque quanto mais nova a criança, maior sua plasticidade neuronal. Em outras palavras a criança pequena está muito mais aberta, sensível e responde mais prontamente a qualquer estimulação por parte de outras pessoas e do ambiente. Na medida em que passa o tempo, a criança estabelece formas de ser e agir cada vez mais rígidas e resistentes a intervenções. Então, aos primeiros sinais de que algo não está indo bem como o bebê, ao invés de esperar e dar “tempo ao tempo” oriente os pais e, na dúvida, encaminhe-os para os serviços de diagnóstico e tratamento. Esta é a melhor medida preventiva.


·         Alguns bebês com autismo podem possuir alterações de sono. Muitos pais ficam surpresos com a quietude da criança.

·         Possuem hábitos alimentares seletivos, podendo ter restrições quanto a consistência e a qualidade.
·         Muitas vezes não compartilham um foco de atenção com outra pessoa, seja apontando, mostrando ou contemplando a ‘atenção compartilhada’.

·         Geralmente buscam conforto em comportamentos estereotipados.

·         Podem comportar-se como se fossem surdos, ao não responder ao chamado de seus pais.

·         Geralmente não apresentam o movimento antecipatório.

·         Buscam conforto em movimentos estereotipados. Mexer os dedos em frente aos seus olhos é um dos movimentos mais freqüentes.

·         Podem ter aversão ao contato físico. A criança evita relacionar-se com pessoas e situações desde o início da vida.

·         Tendem a olhar de forma atípica.

·         Falham ao fazer o contato visual, não se comunicando pelo olhar. Também pode ocorrer de não se aconchegarem ao colo da mãe.

·         Podem falhar ao olhar no olho no outro. O contato ocular é precário ou inexistente.

·         Podem não ter reação de surpresa (brincadeira do ”Achou!”)

·         Às vezes possuem dificuldades para brincar de “faz de conta”.



ü  DIAGNÓSTICO PRECOCE DO AUTISMO EM CRIANÇAS


Os comportamentos apresentados a seguir são os sinais de alerta mais marcantes e evidentes de um possível autismo na criança. Entretanto, o sinal mais distintivo do autismo está na qualidade das interações sociais, o que muitas vezes não é tão “visível”. Por isso, para se suspeitar de um possível autismo e encaminhar a criança para um diagnóstico não é necessário que ela apresente todos os comportamentos a seguir ao mesmo tempo:
·         A criança com autismo pode aparentar ser surda.
·         Pode ter hipersensibilidade a determinados sons.
·         Às vezes apresenta ecolalia – repetição imediata ou tardia de frases e sons ouvidos.
·         Costuma apresentar um contato visual nulo ou fugaz indiferença
·         Pode ter aversão ao contato físico.
·         Tem tendência para o isolamento.
·         É comum usar as pessoas como ferramentas.
·         Pode apresentar um movimento típico dos antebraços e mãos (Flapping).
·         Pode andar na ponta dos pés descalços.
·         Pode auto-agredir-se.
·         Às vezes gosta de girar objetos.
·         É comum ser inquieto ou ter comportamento estranho.
·         Pode ter interesses circunscritos.
·         Alguns têm habilidades especiais
·         Pode apresentar o ”rocking” (“balançar o tronco”), outras estereotipias gestuais ou fascinação por água.
·         Encaixa-se em um dos três tipos de distúrbios de sociabilização: isolado, passivo, estranho (interação social inadequada).



ETIOLOGIA


A etiologia do autismo ainda não foi definida. Não existe uma etiologia básica fundamental para todos os casos de autismo. Estudos demonstram, indiscutivelmente, que fatores biológicos estão implicados na etiologia do transtorno autista, embora não tenha sido ainda identificado um marcador biológico específico. Atualmente, sabe-se que o autismo não pode ser causado por fatores emocionais e/ ou psicológicos. Estudos sugerem que não há um dano físico no Sistema Nervoso Central que desempenhe um papel primário na etiologia do autismo. Os fatores genéticos aparecem substancialmente na etiologia do autismo. Diversas linhas de investigação sugerem que determinantes ambientais também desempenham um papel na gênese do autismo. As evidências apontam para a multicausalidade. Descobertas recentes apontam a possibilidade de que o autismo possa ser causa do por uma interação gene-ambiente.

DIAGNÓSTICO

Os sistemas diagnósticos (DSN-IV e CID-10) têm baseado seus critérios em problemas apresentados em três áreas, com início antes dos três anos de idade, que são:
a)                  Comprometimento na interação social,
b)                 Comprometimento na comunicação visual verbal e não-verbal, e no brinquedo imaginativo,
c)                  Comportamento e interesses restritos e repetitivos.

É relevante salientar que essas informações devem ser utilizadas apenas como referência. Recomenda-se caracterizar a queixa da família: sinais, sintomas, comportamento, nível de desenvolvimento cognitivo e escolar do indivíduo – quando foro caso, relacionamento inter-pessoal, investigar os antecedentes gineco-obstétricos, história médica pregressas, história familiar de doenças neurológicas, psiquiátricas ou genéticas, analisar os critérios do DSM-IV-TR ou da CID-110, realizar avaliações complementares(investigações bioquímicas, genéticas, neurologias, pedagógicas, fonoaudiológicas, fisioterápicas), pensar a respeito do diagnóstico diferencial, investigar a presença de co-morbidade, classificar o transtorno, planejar e efetivar o tratamento. Muitas vezes, o autismo é confundido com outras síndromes ou com outros transtornos globais do desenvolvimento, pelo fato de não ser diagnosticado através de exames laboratoriais ou de imagem, por não haver marcador biológico que caracterize, nem necessariamente é dificultado, o que posterga a sua identificação. Um diagnóstico preciso deve ser realizado, por um profissional qualificado, baseado no comportamento, anamnese e observação clínica do indivíduo. O autismo pode ocorrer isoladamente, ser secundário ou apresentar condições associadas, razão pela qual é extremamente importante a identificação de comorbidades bioquímicas, genéticas, neurológicas, psiquiátricas, entre outras.

ü  CONDIÇÕES QUE PODEM ESTAR ASSOCIADAS AO AUTISMO:
Ø  Acessos de raiva
Ø  Agitação
Ø  Agressividade
Ø  Auto-agressão, auto-lesão (bater a cabeça, morder os dedos, as mãos ou os pulsos)
Ø  Ausência de medo em resposta a perigos reais
Ø  Catatonia
Ø  Complicações pré, Peri e pós-natais
Ø  Comportamentos autodestrutivos
Ø  Déficits de atenção
Ø  Déficits auditivos
Ø  Déficits na percepção e controle motor
Ø  Déficits visuais
Ø  Eplepsia (Síndrome de West)
Ø  Esquizofrenia
Ø  Hidrocefalia
Ø  Hiperatividade
Ø  Impulsividade
Ø  Irritabilidade
Ø  Macrocefalia
Ø  Microcefalia
Ø  Mutismo seletivo
Ø  Paralisia cerebral
Ø  Respostas alteradas a estímulos sensoriais (alto limiar doloroso, hipersensibilidade aos sons ou ao toque, reações exageradas à luz ou a odores, fascinação co certos estímulos)
Ø  Retardo mental
Ø  Temor excessivo em resposta a objetos inofensivos
Ø  Transtornos de alimentação (limitação a comer poucos alimentos)
Ø  Transtornos de ansiedade
Ø  Transtornos de linguagem
Ø  Transtornos de movimento estereotipado
Ø  Transtorno de tique
Ø  Transtorno do humor/afetivos (risadinhas ou choro imotivados, uma aparente ausência de reação emocional)
Ø  Transtorno do sono (despertares noturnos com balanço d corpo)



ü  SÍNDROMES CROMOSSÔMICAS OU GENÉTICAS:

Ø  Acidose láctica
Ø  Albinismo oculocutâneo
Ø  Amaurose de Leber
Ø  Desordem marfan-like
Ø  Distrofia muscular de Duchenne
Ø  Esclerose Tuberosa
Ø  Fenilcetonúria
Ø  Galacttosemia
Ø  Hipomelanose de Ito
Ø  Histidinemia
Ø  Neurofibromatose tipo I
Ø  Sequência de Moebius
Ø  Síndrome de Angelman
Ø  Síndrome de Bourneville
Ø  Síndrome da Cornélia de Lange
Ø  Síndrome de Down
Ø  Síndrome fetal alcoólica
Ø  Síndrome de Goldenhar
Ø  Síndrome de Hurler
Ø  Síndrome de Joubert
Ø  Síndrome de Laurence-Moon-Biedl
Ø  Síndrome de Noonan
Ø  Síndrome de Willi
Ø  Síndrome de Talidomida
Ø  Síndrome de Tourette
Ø  Síndrome de Sotos
Ø  Síndrome do X-frágil
Ø  Síndrome de Williams



ü  INFECÇÕES ASSOCIADAS AO AUTISMO

Ø  Caxumba
Ø  Citomegalovírus
Ø  Herpes simples
Ø  Pneumonia
Ø  Rubéola
Ø  Sarampo
Ø  Sífilis
Ø  Toxoplasmose
Ø  Varicela

O diagnóstico do transtorno autista é clinico e não poderá, portanto, ser feito puramente com base em testes e ou escalas de avaliação. Avaliações de ordem psicológica, fonoaudiológica e pedagógica são importantes para uma avaliação global do indivíduo. Recomenda-se utilizar um instrumento de avaliação adicional para identificar a presença de Retardo Mental (RM). Na maioria dos casos de autismo (70% a 85%), existe um diagnóstico associado de RM que pode variar de leve a profundo. A incidência de eplepsia nos indivíduos com autismo varia de 11% a 42%. Convulsões podem desenvolver-se, particularmente, na adolescência.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Períodos de regressão podem ser observados no desenvolvimento norma, porém eles não são tão graves nem tão prolongados quanto no transtorno autista, que deve ser diferenciado de outros transtornos globais do desenvolvimento.

Ø  Transtorno de Rett

Ø  Transtorno Desintegrativo da Infância

Ø  Transtorno de Asperger

Ø  Esquizofrenia com início na Infância

Ø  Mutismo Seletivo

Ø  Transtorno da Linguagem Expressiva

Ø  Transtorno Misto da Linguagem Receptivo-Expressiva

Ø  Transtorno de Movimentos Estereotipados

Ø  Retardo Mental

RISCO FAMILIAR

Os estudos genéticos indicam um elevado risco de recorrência do transtorno autismo na mesma família de 2% a 13,8%, o qual chega a ser 200 vezes superior ao risco da população em geral. De acordo com estudos com famílias, o risco de autismo é maior entre os irmãos de indivíduos com o transtorno, dos quais 2 a 5% também apresentam a condição. Este risco é 50 a 100 vezes maior ao da população em geral. O risco de que estes irmãos tenham filhos com autismo é desconhecido, mas parece lógico que esta probabilidade também seja maior a da população em geral. Investigação científicas demonstram haver risco de várias alterações relacionadas ao desenvolvimento entre os familiares dos indivíduos com autismo, principalmente doenças de origem psiquiátrica, neurológica e genética, entre elas: transtornos relacionados a substâncias, transtornos do humor (afetivos), transtornos de ansiedade, transtornos de personalidade, transtornos de conduta, transtornos da comunicação, transtornos de aprendizagem, esquizofrenia, retardo mental e epilepsia.

TRATAMENTO E PROGNÓSTICO

A gravidade do autismo oscila bastante, porque as causas, não sendo as mesmas, podem produzir significativas diferenças individuais no quadro clínico. Desta forma, o tratamento e o prognóstico variam de caso a caso. Os indivíduos com autismo têm uma expectativa de longevidade normal. O transtorno autista é permanente, até o presente momento, não tem cura. O diagnóstico precoce do autismo permite a indicação antecipada de tratamento. Um tratamento adequado é baseado na consideração das co-morbidades para a realização de atendimento apropriado em função das características particulares do indivíduo.  A terapêuta pressupõe uma equipe multi- e interdisciplinar – tratamento médico (pediatria, neurologia, psiquiatria e odontologia) e tratamento não-médico (psicologia, fonoaudiologia, pedagogia, terapia ocupacional, fisioterapia e orientação familiar), profissionalizante e inclusão social, uma vez que a intervenção apropriada resulta em considerável melhora no prognóstico. A base da terepêuta presume o envolvimento da família. A farmacoterapia continua sendo componente importante em um programa de tratamento, porém nem todos indivíduos necessitarão utilizar medicamento. Não existe medicação e nem tratamento específico para o transtorno autista. O sucesso do tratamento depende exclusivamente do empenho e qualificação dos profissionais que se dedicam ao atendimento destes indivíduos. A demora no processo de diagnóstico e aceitação é prejudicial ao tratamento, uma vez que a identificação precoce deste transtorno global do desenvolvimento permite um encaminhamento adequado e influência significativamente na evolução da criança. Os atendimentos precoces e intensivos podem fazer uma diferença importante no prognóstico do autismo. O quadro de autismo não é estático, alguns sintomas modificam-se, outros podem amenizar-se e vir a desaparecer, porém outras características poderão surgir com a evolução do indivíduo. Portanto se aconselham avaliações sistemáticas e periódicas. É fundamental o investimento no SER HUMANO com autismo, toda a intervenção produzirá benefícios e duradouros. Nunca deixe de acreditar no potencial do indivíduo com autismo.



VISÃO ATUAL: UM CONCEITO EM TRANSFORMAÇÃO


Em conceito o diagnóstico de autismo não mudou substancialmente desde a primeira formulação, ocorreram sim muitas mudanças na maneira de interpretá-lo, o que resultou num número muito maior de pessoas diagnosticadas com autismo (Tager-Flusberg, Joseph e Folsteins, 2001). Durante as últimas décadas as mudanças nos conceitos de autismo têm sido “capturadas” nas diferentes edições do DSM (Manual de Diagnóstico e Estatística das Pertubações Mentais) e do CID (Classificação Estatística Internacional de Doenças e Problemas Relacionados com a Saúde). Cabe aqui lembrar que a Escola Psiquiátrica Francesa remete o autismo a um efeito na organização ou desorganização da personalidade, mantendo-se fiel à concepção do que foi o termo psicose (Houzel, apud Assumpção Jr., 1995). Nos sistemas de classificação oficiais o termo “autismo” como condição de acomentimento na infância, só aparece após mais de 20 anos da primeira publicação de Kanner. Na primeira menção, no CID-8{3}, é classificado com um subgrupo das esquizofrenias (Wing e Potter, 2002). As primeiras alterações desta concepção surgem em 1976, a partir do famoso livro de Ritvo sobre autismo, onde ele associa o autismo a déficits cognitivos, considerando-o um distúrbio do desenvolvimento e não a uma psicose (Assumpção Jr, 1995; Assumpção Jr e Pimentel, 2000).

A “Tríade de comprometimentos”, Interação Social, Comunicação e Imaginação, foi diagnosticada com um comportamento rígido, repetitivo e estereotipado, a partir de pesquisas realizadas no trabalho de Asperger, Wing e Gould (1979), formularam inicialmente a noção de um continuum de gradação nitidamente relacionada com o grau de comprometimento cognitivo – e posteriormente nomeado de espectro do autismo (Gillberg e Gillberg, 1989), cujas características essenciais comuns seria a noção de “Tríade de Comportamentos” da interação social, comunicação e imaginação (Wing, 2005), A presença da tríade produziria um padrão de atividades e interesses rígidos, repetitivos e estereotipados.

O DSM-III (APA – American Psychological Association, 1980), marcou uma mudança importante no conceito de “autismo infantil”. Se nas edições anteriores do DSM (APA, 1952, 1968) o termo esquizofrenia infantil descrevia as crianças autísticas, a partir do DRM-III (APA, 1980), o autismo passou a fazer parte de uma nova classe de distúrbios com início na infância. Foi inserido na categoria geral das “Pervasive developmental disorders” – traduzida para o português como”distúrbios invasivos do desenvolvimento”, “distúrbios abrangentes do desenvolvimento” ou ainda “distúrbios globais do desenvolvimento”.O autismo saiu então das asas da esquizofrenia e das psicoses, para ser concebido como um transtorno do desenvolvimento. Alguns autores observam que conceito de “Pervasive developmental disorders” foi uma “tradução” um pouco diferente da tríade de Wing. O termo “persavive”, conservado pelas classificações oficiais, refere-se à idéia de que os comprometimentos da tríade ”penetrariam ou atravessariam” todas as esferas da vida da criança, sendo provenientes de um distúrbio do desenvolvimento (Szatmari, 2000; Tisdmarsh e Volkmar, 2003).

AUTISMO TÍPICO

O autismo é um distúrbio do desenvolvimento humano que vem sendo estudado pela ciência há seis décadas, mas sobre o qual ainda permanecem, dentro do próprio âmbito da ciência, divergências e grandes questões por responder. Há 20 anos,quando surgiu a primeira associação para o Autismo no país, o Autismo era conhecido por um grupo muito pequeno de pessoas, entre elas poucos médicos, alguns profissionais da área de saúde e alguns pais que haviam sido surpreendidos com o diagnóstico de Autismo para seus filhos.

Atualmente, embora o Autismo seja bem mais conhecido, tendo inclusive sido tema de vários filmes de sucesso, ele ainda surpreende pela diversidade de características que pode apresentar e pelo fato de, na maioria das vezes, a criança autista ter uma aparência totalmente normal.

O Autismo é uma síndrome definida por alterações presentes desde a idade muito precoces, tipicamente antes dos três anos de idade, e que se caracteriza sempre por desvios qualitativos na comunicação, na interação social e no uso da imaginação. É comum pais relatarem que a criança passou por um período de normalidade anteriormente à manifestação dos sintomas.

Quando as crianças com autismo crescem, desenvolvem sua habilidade social em extensão variada. Alguns permanecem indiferentes, não entendendo muito bem o que se passa na vida social. Elasse comportam como se as outras pessoas não existissem, olham através de você se você não estivesse lá e não reagem a alguém que fale com elas ou as chame pelo nome. Frequentemente suas faces mostram muito pouco de suas emoções, exceto se estiverem muito bravas ou agitadas. São indiferentes ou têm medo de seus colegas e usam as pessoas como utensílios para obter alguma coisa que queiram.
Pessoas com esse distúrbio possuem dificuldades qualitativas na comunicação, interação social, e a imaginação (a chamada tríade), e consequentemente apresentam problemas comportamentais. Muitas vezes o simples fato de querer ir ao banheiro e não conseguir comunicar a ninguém pode ocasionar problemas como auto-agressão ou agressão aos outros.

Incidência
A incidência do autismo varia de acordo com o critério utilizado por cada autor. Bryson e col., em seu estado conduzido no Canadá em 1988, chegaram a uma estimativa de 1:1000, isto é, em cada mil crianças nascidas uma teria autismo. Segundo a mesma fonte, o autismo seria duas vezes e meia mais freqüente em pessoas do sexo masculino do que em pessoas do sexo feminino. Segundo informações encontradas no site da ASA – Autism Society of America (WWW.autism-society.org,1999), a incidência seria de 1:500, ou 2 casos em cada 1000 nascimentos. De acordo com o órgão norte-americano Centers for Disease Control and Prevention (CDC, WWW.cdc.gov), o autismo afetaria de 2 até 6 pessoas em cada 1000, isto é, poderia afetar até 1 pessoa em cada 166. O autismo seria 4 vezes mais freqüente em pessoas do sexo masculino. O autismo incide igualmente em famílias de diferentes raças, credos ou classes sociais.

Causas do Autismo
As causas do autismo são desconhecidas. Acredita-se que a origem do autismo esteja em anormalidades em alguma parte do cérebro ainda não definida de forma conclusiva e, provavelmente, de origem genética. Além disso, admiti-se que possa ser causado por problemas relacionados a fatos ocorridos durante a gestação ou no momento do parto. A hipótese de uma origem relacionada à frieza ou rejeição materna já foi descartada, relegada à categoria do mito há décadas. Porém, a despeito de todos os indícios e da retratação pública dos primeiros defensores desta teoria, resistem adeptos desta corrente que ainda a defendem ou defendem teorias aparentemente diferentes, mas derivadas desta. Já que as causas não são totalmente conhecidas, o que pode ser recomendado em termos de prevenção do autismo são os cuidados gerais a todas as gestantes, especialmente cuidados com ingestão de produtos químicos, tais como remédios, álcool ou fumo.

Manifestações mais comuns

O autismo pode manifestar-se desde os primeiros dias de vida, mas é comum pais relatarem que a criança passou por um período de normalidade anteriormente à manifestação dos sintomas. É comum também estes pais relacionarem a algum evento familiar o desencadeamento do quadro de autismo do filho. Este evento pode ser uma doença ou cirurgia sofrida pela criança ou uma mudança ou chegada de um membro novo da família, a partir do qual a criança apresentaria regressão. Em muitos casos constatou-se que na verdade a regressão não existiu e que o fator desencadeante na realidade despertou a atenção dos pais para o desenvolvimento anormal da criança, mas a suspeita de regressão é uma suspeita importante e merece uma investigação mais profunda por parte do médico. Normalmente, o que chama a atenção dos pais inicialmente é que a criança é excessivamente calma e sonolenta ou então que chora sem consolo durante prolongados períodos de tempo. Uma queixa freqüente dos pais é que o bebê não gosta do colo ou rejeita o aconchego. Mais tarde os pais notarão que o bebê não imita, não aponta no sentido de compartilhar sentimentos ou sensações e não aprende a se comunicar com gestos comumente observados na maioria dos bebês, como acenar as mãos para cumprimentar ou despedir-se. Geralmente, estas crianças não procuram o contato ocular ou o mantém por um período de tempo muito curto. É comum o aparecimento de estereotipias, que podem ser movimentos repetitivos com as mãos ou com o corpo, a fixação do olhar nas mãos por períodos longos e hábitos como o de morder-se, morder as roupas ou puxar os cabelos. Problemas de alimentação são freqüente, podendo se manifestar pela recusa a se alimentar ou gosto restrito a poucos alimentos. Problemas de sono também são comuns. Considera-se que em 30% dos casos de autismo ocorra epilepsia. O aparecimento da epilepsia é mais comum no começo da vida da criança ou na adolescência. As manifestações citadas são as mais comuns, mas não são condições necessárias ou suficientes para o diagnóstico de autismo.

O espectro de manifestações autísticas

O autismo não é uma condição de “tudo ou nada”, mas é visto como um continuum que vai do grau leve ao severo. A definição de autismo adotada pela AMA, para efeito de intervenção, é que o autismo é um distúrbio do comportamento que consiste em uma tríade de dificuldades:

1.      Dificuldade de comunicação - caracterizada pela dificuldade em utilizar com sentido todos os aspectos da comunicação verbal e não verbal. Isto inclui gestos, expressões faciais, linguagem corporal, ritmo e modulação na linguagem verbal. Portanto, dentro da grande variação possível na severidade do autismo, poderemos encontrar uma criança sem linguagem verbal e com dificuldade na comunicação por qualquer outra via - isto inclui ausência de uso de gestos ou um uso muito precário dos mesmos; ausência de expressão facial ou expressão facial incompreensível para os outros e assim por diante - como podemos, igualmente, encontrar crianças que apresentam linguagem verbal, porém esta é repetitiva e não comunicativa. Muitas das crianças que apresentam linguagem verbal repetem simplesmente o que lhes foi dito. Este fenômeno é conhecido como ecolalia imediata. Outras crianças repetem frases ouvidas há horas, ou até mesmo dias antes; é a chamada ecolalia tardia. É comum que crianças que têm autismo e são inteligentes repitam frases ouvidas anteriormente e de forma perfeitamente adequada ao contexto, embora, geralmente nestes casos, o tom de voz soe estranho e pedante. 

2. Dificuldade de sociabilização - este é o ponto crucial no autismo, e o mais fácil de gerar falsas interpretações. Significa a dificuldade em relacionar-se com os outros, a incapacidade de compartilhar sentimentos, gostos e emoções e a dificuldade na discriminação entre diferentes pessoas. Muitas vezes a criança com autismo aparenta ser muito afetiva, por aproximar-se das pessoas abraçando-as e mexendo, por exemplo, em seu cabelo, ou mesmo beijando-as, quando na verdade ela adota indiscriminadamente esta postura, sem diferenciar pessoas, lugares ou momentos. Esta aproximação usualmente segue um padrão repetitivo e não contém nenhum tipo de troca ou compartilhamento. A dificuldade de sociabilização, que faz com que a pessoa com autismo tenha uma pobre consciência da outra pessoa, é responsável, em muitos casos, pela falta ou diminuição da capacidade de imitar, que é um dos pré-requisitos cruciais para o aprendizado, e também pela dificuldade de se colocar no lugar do outro e de compreender os fatos a partir da perspectiva do outro.

3. Dificuldade no uso da imaginação - se caracteriza por rigidez e inflexibilidade e se estende às várias áreas do pensamento, linguagem e comportamento da criança. Isto pode ser exemplificado por comportamentos obsessivos e ritualísticos, com- preensão literal da linguagem, falta de aceitação das mudanças e dificuldades em processos criativos. Esta dificuldade pode ser percebida por uma forma de brincar desprovida de criatividade e pela exploração peculiar de objetos e brinquedos. Uma criança que tem autismo pode passar horas a fio explorando a textura de um brinquedo. Em crianças que têm autismo e têm a inteligência mais desenvolvida, pode-se perceber a fixação em determinados assuntos, na maioria dos casos incomuns em crianças da mesma idade, como calendários ou animais pré-históricos, o que é confundido, algumas vezes, com nível de inteligência superior. As mudanças de rotina, como mudança de casa, dos móveis, ou até mesmo de percurso, costumam perturbar bastante algumas destas crianças.


 
SÍNDROME DE ASPERGER

A Síndrome de Asperger é o nome dado a um grupo de problemas que algumas crianças (e adultos) têm quando tentam comunicar-se com outras pessoas. Esta Síndrome foi identificada em 1944, mas só foi oficialmente reconhecido como critério de diagnóstico no DSM-IV em 1994. Como resultado, muitas crianças foram mal diagnosticadas com síndromes como Autismo, Perturbação Obsessivo – Compulsivo, etc. Ao longo dos tempos muitos foram os termos utilizados para definir esta síndrome, gerando grande confusão entre pais e educadores. Síndrome de Asperger é o termo aplicado ao mais suave e de alta funcionalidade daquilo que é conhecido como o espectro de desordens pervasivas (presentes e perceptíveis a todo o tempo) de desenvolvimento (espectro do Autismo). Esta síndrome parece representar uma desordem neurobiológica que é muitas vezes classificada como uma Pervasive Developmental Disorders (PDD). É caracterizada por desvios e anormalidades em três amplos aspectos do desenvolvimento: interacção social, uso da linguagem para a comunicação e certas características repetitivas ou perserverativas sobre um número limitado, porém intenso, de interesses. Apesar de existirem algumas semelhanças com o Autismo, as pessoas com Síndrome de Asperger geralmente têm elevadas habilidades cognitivas (pelo menos Q.I. normal, às vezes indo até às faixas mais altas) e por funções de linguagem normais, se comparadas a outras desordenas ao longo do espectro.

Apesar de poderem ter um extremo comando da linguagem e vocabulário elaborado, estão incapacitadas de o usar em contexto social e geralmente têm um tom monocórdico, com alguma nuance e inflexão na voz. Crianças com Síndrome de Asperger, podem ou não procurar uma interacção social, mas têm sempre dificuldades em interpretar e aprender as capacidades da interacção social e emocional com os outros. Hosbon (1995), postulou que crianças com SA têm incapacidade para interagir emocionalmente com os outros, portanto a criança com Autismo não recebe as experiências sociais necessárias para desenvolver as estruturas cognitivas para a compreensão. Baron – Cohen e colegas (1993), indicam que as primeiras experiências são as cognitivas. As teorias destes autores sobre a mente é baseada na idéia de que as crianças com Autismo falham no desenvolvimento da compreensão de que a mente e o estado mental relata o comportamento. Tager – Flusberg (1993), indicam que crianças com Autismo não desenvolvem uma compreensão de que a linguagem e comunicação existe para troca de informação. Muitos pesquisadores acham que há duas áreas de relativa intensidade que distinguem as AS (Síndrome de Asperger) de outras formas de Autismo e PDD e concorrem para um melhor prognóstico em SA. Não chegaram a consenso se existe alguma diferença entre as SA e o Autismo de Alta Funcionalidade (AAF). Alguns pesquisadores sugerem que o déficit neuropsicológico básico é diferente para as duas condições, mas outros não estão convencidos de que alguma distinção significativa possa ser feita entre os dois. (Bauer, 1995)

GLOSSÁRIO

Afasia – enfraquecimento ou perda quase total do poder de captação, manipulação e por vezes de expressão de palavras como símbolos de pensamentos, em virtude de lesões em alguns centros.

Anóxia – ausência de oxigênio no ar, no sangue arterial ou nos tecidos.

Apatia – ausência de sentimentos, falta de atividade e de interesse e indiferença.
Autismo – transtorno neuropsiquiátrico que afeta o indivíduo em três áreas: interação social, comunicação e imaginação.

Autismo de Alto Funcionamento – indivíduos com autismo com inteligência preservada ou pouco comprometida. Geralmente são verbais. (QI igual ou superior a 70)

CID-10 – Classificação Internacional de Doenças – 10ª revisão.

Co-morbidade – processo patológico ou doentio concomitante, mas não relacionado; em geral, usado em epidemiologia para indicar a coexistência de dois ou mais processos mórbidos.
Deficiência Mental ou Retardo Mental – funcionamento intelectual geral abaixo da média, que se origina durante o período de desenvolvimento e está associado a comprometimento do comportamento adaptativo.

DSM-IV – Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais) -4º edição.

Ecolalia – hábito ou mania de fazer rimar palavras, falando ou escrevendo. Forma de afasia em que o paciente repete mecanicamente palavras ou frases que ouve. Pode ser imediata ou tardia.

Encefalites – inflamação do encéfalo, de causa sobretudo infecciosa e especialmente viral.

Encefalopatia – qualquer patologia do encéfalo.

Espectro - descreve entidades com características múltiplas, particularmente aquelas cujas características mais proeminentes podem ter apresentações variáveis.

Esquizofrenia – termo geral que designa um conjunto de psicoses endógenas cujos sintomas fundamentais apontam a existência de uma dissociação da ação e do pensamento, expressa em uma sintomatologia variada, como delírios persecutórios, alucinações, especialmente auditivas, labilidade afetiva, etc.

Estereotipia – comportamento verbal ou motor repetitivo, produzido de forma quase automática, sem relação com a situação, e de aparência absurda. Normalmente, chamados movimentos estereotipados. Por exemplo: girar rodas, balançar o corpo, bater as mãos, etc.

Etiologia – ramo do conhecimento cujo objeto é a pesquisa e a determinação das causas e origens de um determinado fenômeno. Estuda da causa ou causas de uma determinada doença ou disfunção.

Hiperacusia – acuidade auditiva exacerbada, com audição dolorosa de certo sons (sobretudo os agudos).

Hipertonia – tensão excessiva (diz-se de músculos ou artéria). Hipertonicidade = alto tônus muscular, rigidez.

Hipóxia – níveis de oxigênio diminuídos abaixo do normal nos gases inspirados, sangue arterial ou tecidos, o que pode levar à anóxia.

Hipotonia – redução ou perda do tono muscular, que se manifesta por flacidez.

Macrocefalia – redução anormal do perímetro craniano. Crânio muito desenvolvido.

Microcefalia – redução anormal do perímetro craniano. Pequenez anormal da cabeça, geralmente associada à deficiência mental.

PDD – Pervasive Developmental Disorder (Transtornos Globais do Desenvolvimento).

Retardo Mental ou DeficiênciaMental – funcionamento intelectual geral abaixo da média, que se origina durante o período de desenvolvimento e está associado a comprometimento do comportamento adaptativo.

Retardo Psicomotor – lentificação generalizada visível dos movimentos e da fala.

Síndrome – conjunto de sinais e sintomas com base em sua freqüente co-ocorrência, que pode sugerir uma patogênese básica, curso, padrão familiar ou tratamento comuns. Conjunto de alterações congênitas que se repetem em um padrão constante e compartilham uma etiologia específica.

Síndrome de West – encefalopatia na lactância que se caracteriza por espasmos, interrupção do desenvolvimento psicomotor e hipsarritmia (= disritmia máxima).

TEACCH – Treatment and Education ofAutistic and related Communication handicapped Children (tratamento educacional para crianças autistas e com dificuldade de comunicação).

Teratogênese – formação e desenvolvimento no útero de anomalias que levam a malformações; teratogenia.

Teratogênico – que causa teratogenia (fator etiológico ambiental).

TDAH – Transtorno do Déficit de Atenção e Hiperatividade.

TID – Transtornos Invasivos do Desenvolvimento.

TGD – Transtornos Globais do Desenvolvimento.

Transtorno – usado para indicar a existência de um conjunto de sintomas ou comportamentos clinicamente reconhecível associado, na maioria dos casos, a sofrimento e interferência com funções pessoais.

Transtorno de Asperger – caracterizado por uma alteração qualitativa das interações sociais recíprocas, com um repertório de interesses e atividades de linguagem ou do desenvolvimento cognitivo. A ausência de atrasos de linguagem significativos não implica em que estes indivíduos não tenham problemas de comunicação.

 
CONCLUSÃO
O autismo, embora possa ser visto como uma condição médica, também deve ser observado como um modo de ser completo, uma forma de identidade profundamente diferente. Conhecido cientificamente como DGD - Distúrbios Globais do Desenvolvimento – o autismo é uma síndrome caracterizada por alterações que se manifestam, sempre, na interação social, na comunicação e no comportamento.

Normalmente manifesta-se por volta dos 3 anos de idade persistindo por toda a vida adulta. Atinge principalmente o sexo masculino, na proporção de quatro meninos para cada menina. As causas ainda não foram claramente identificadas e várias abordagens de tratamento têm sido desenvolvidas. Os prejuízos estão diretamente relacionados ao grau de autismo que a pessoa apresenta. Algumas, apesar de autistas, apresentam inteligência e fala intactas, outras apresentam também retardo mental, muito ou importantes retardos no desenvolvimento da linguagem. Algumas parecem fechadas e distantes, outras presas a comportamentos restritos e rígidos padrões de comportamento. As pessoas com autismo têm um modo diferente de aprender, organizar e processar as informações. Para respeitar estas diferenças, elas precisam de ambientes estruturados e organizados, pois normalmente os autistas têm dificuldades em mudarem suas rotinas diárias. Instituições educacionais bem estruturadas, com profissionais especializados, possibilitam um tratamento mais apropriado para os portadores de autismo em seus diversos graus de comprometimento. À medida que conseguimos estabelecer um vínculo com cada um deles, procurando proporcionar um ambiente terapêutico, onde possam se sentir acolhidos, observamos um desabrochar na forma de se relacionarem, cada um se colocando com a característica que lhe é peculiar.